DR. JUAN CARLOS CASTIELLA ACHA,OFTALMÓLOGO
«Los prismas tienen sus indicaciones precisas y lo que hay que hacer es saber cuáles son y los usos que tienen»
– Este sábado imparte en Burgos el curso ‘Exploración de la motilidad ocular y adaptación de prismas’
Comunicación COOCYL, 12 de noviembre de 2015. – El oftalmólogo bilbaíno Juan Carlos Castiella Acha, uno de los principales expertos en España del tratamiento del estrabismo infantil, imparte este sábado un curso para el Colegio de Ópticos-Optometristas de Castilla y León en el Hospital Universitario de Burgos. En esta nueva sesión formativa, el Dr. Castiella hablará sobre la adaptación de prismas que son una parte importante de la exploración que, según confirma este especialista, con una experiencia de más de 40 años, «está abandonada por parte de los oftalmólogos y de los ópticos». Además, advierte de que la gente no está acostumbrada a usar prismas, «pero entre todos vamos a transmitir la experiencia que tenemos nosotros para que tengan indicaciones más precisas sobre cuándo tienen que utilizar prismas». Las inscripciones para este curso estarán abiertas hasta el mismo sábado.
¿En qué casos se deben utilizar los prismas?
El uso principal de los prismas es cuando el paciente presenta una diplopía. En las diplopías de causa paralítica, en las que el paciente esté molesto y en los casos de estrabismo de aparición tardía, en estos dos casos los prismas son muy útiles.
¿Cómo se adaptan?
Hay que encontrar a alguien que maneje los prismas para que te los pueda adaptar. Existen tres tipos de prismas de los que en la consulta, usamos dos. El problema es la indicación que tiene que estar bien hecha, para que la gente los pueda llevar bien y le funcionen. Si se está adiestrado a poner prismas, a usarlos, no es difícil, pero el médico u óptico debe de estar acostumbrado a manejarlos.
¿Y es importante conocer el protocolo para su manejo?
Hay que estar entrenado a manejar los prismas, porque si no puede estar mal todo el proceso, desde la propia colocación, a la indicación, no siendo fácil obtener los resultados esperados y que sean efectivos.
¿Y por qué existe tanto desconocimiento?
Los prismas estuvieron de moda como tratamiento de los estrabismos en los años 70. Por aquel entonces se usaban mucho, del 70 al 75, y luego cayeron en desuso y sólo se usaban para medir tanto los estrabismos como las forias y no como tratamiento. El tratamiento se abandonó totalmente aunque algún médico u óptico los usaba, pero era una excepción, la mayoría no los utilizaba. Eso provocó que los prismas no tuvieran difusión. Creo que su utilización es importante, pero que en la práctica real son difíciles de conseguir y así se acaban por no usar.
¿Qué efectividad tiene el prisma?
Requiere de mucha paciencia por parte del médico, porque requiere de múltiples revisiones y además, los resultados no son espectaculares. No es que puedas decir yo consigo el 70% de curaciones y sin embargo con el tratamiento prismático, consigo el 95%. Los resultados son relativamente pobres y el número de curaciones que consigues es pequeño; y al final se dejan de usar. Como es un incordio, te olvidas y al final, cuando son realmente útiles, sigues sin usarlos. Ese es un poco el problema. Es importante puntualizar cuáles son las indicaciones reales de los prismas en la práctica de todos los días y que los profesionales se animen a usarlos. Actualmente se utilizan sólo en el 1% de los enfermos pero no sería lógico que pasaran a usarse en el 80%, tendría como consecuencia malas indicaciones, con lo que eso significaría de descrédito en un tratamiento inefectivo.
Y hay que tener claro en qué casos están indicados, ¿verdad?
Lees que los prismas dentro de la Oftalmología se han utilizado para todo, siempre con muy buenos resultados. Y con el paso de los años hay indicaciones con las que la gente decía conseguir curaciones que eran imposibles, o sea que eso que no eran ciertas. Entonces, la situación es un poco dramática, que tú te pongas a hacer un tratamiento con toda la ilusión y, si no está bien enfocado o no estás bien ayudado, fracases estrepitosamente… Lo que haces es desilusionarte, y nunca más volver a usar un prisma. Yo creo que tienen indicaciones precisas, y lo que hay que hacer es saber cuáles son y usarlos bien.
Estrabismo infantil
Es especialista en el tratamiento del estrabismo infantil, uno de los más reconocidos en España y en el mundo. ¿Cuál es su incidencia?
La situación ha cambiado; cuando empecé, en el año 70, a tratar el estrabismo, los niños venían a la consulta a partir de los 4 años, o de los 6, cuando se les veía por primera vez, y ahora es muy frecuente ver niños de un año o de menos que vienen ya a la consulta porque los padres se preocupan muchísimo de cómo está la salud de los niños. En la población que vemos nosotros es frecuente ver pacientes de 1 a 3 años, y casi todos los niños que tienen algún problema de ojos ya han sido vistos por el oftalmólogo. En este sentido, se han cambiado los pronósticos.
¿Y qué beneficios tiene ese diagnóstico precoz?
Conseguir un desarrollo de la visión adecuado.. Nosotros antes teníamos quizá un 60% de curaciones de la ambliopía (pérdida de visión monolateral) y ahora hemos llegado a tener un 90% o más en esos niños. Si les coges antes de la barrera pronóstica, que son los 4 años, el pronóstico es muchísimo mejor. Entonces, merece la pena ver en una primera consulta a los 2 o 3 años a un niño que tiene un problema para diagnosticarlo y comenzar el tratamiento, si es necesario, porque el resultado va a ser mucho mejor. En la cirugía es como en todo; cuando empezó a operarse en el año 1840, los médicos decían que lograban una curación del 90%, y en la actualidad sigues teniendo profesionales que dicen que todos quedan bien y profesionales que dicen que todos quedan mal. Yo creo que en el término medio está la virtud y que hay muchos casos en los que les puedes ayudar y dejarles en una situación buena.
¿Y cuál es el porcentaje de curación?
Curar, curar, curas muy poco, a lo mejor el 10 o el 20% de los estrabismos; no consigues más, porque cuando hablas de curar es que el niño tenga una visión binocular normal como el resto de los niños y que pueda ver incluso las películas de 3D, como las ve la persona de al lado. Eso se consigue en un porcentaje muy bajo.
¿En qué consiste su tratamiento estándar para el estrabismo?
La graduación máxima es fundamental, es de las cosas más importantes, poner una gafa corregida totalmente, y para eso siempre necesitas graduar con gotas. El uso de ciclopléjicos lo tienen prohibido los ópticos-optometristas, y yo sería partidario de permitirles que las utilizaran y graduaran y así poder prescribir toda la hipermetropía que tiene el niño. Eso es muy importante, el primer pilar. Luego, el segundo pilar es el tratamiento de la ambliopía, que si lo comienzas antes de los 4 años lo deberías conseguir. El desarrollo de la agudeza visual es un desarrollo tardío, no es que nazcas viendo, naces viendo muy poco, y desarrollas el 100% de la visión a los 8 años, y tienes que mantener ese 100% de visión hasta los 12, cuando ya no tienes plasticidad cerebral y por tanto riesgo de retroceder. Tienes que intentar que el tratamiento de parches sea el menor tiempo posible, si lo tienes que usar, y utilizar mucho más el tratamiento con gafas, con penalizaciones o con lacas, que es un tratamiento mucho más llevadero y nos va a permitir que los niños no se cansen del tratamiento y que mantengan mejor el desarrollo de las visiones y los controles y que tampoco sea muy gravoso para la familia. Si estás viendo a una familia cada dos meses, como pasa en Francia, sale carísimo tener un niño con un problema.
En esos casos se piensa tanto en el niño como en la familia…
Tienes que pensar en todo eso. Antes estaba en el hospital; allí te das cuenta de que la Medicina es gratis y que, a pesar de todo, hay gente que tiene dificultades de desplazamiento. Las familias antiguamente, tenían tres hijos, a uno lo llevaban a la clínica y a los otros dos los cuidaba la muchacha que tenían. Como ahora no tienen, hay que encajarlos con la vecina, que lo pueden hacer cada seis meses, pero como se los encaje cada dos meses les va a decir que no. Son difíciles todas esas cosas. Los tratamientos prismáticos implicaban que tienes que ver al niño tres veces a la semana, para eso tenían que ser casos muy especiales y que estuvieran viviendo muy cerca de la consulta, que se pudieran desplazar y sin problemas económicos ni familiares. Si al menos los resultados hubieran sido fantásticos hubiéramos continuado haciéndolos, pero como no eran tan buenos, intentas hacer un tratamiento diferente, aunque no consigas el 100% de resultados, te conformas con el 80% de lo que puedes obtener del niño.
Nosotros intentamos siempre que el lenguaje que usamos sea siempre el mismo lenguaje , que toda la gente tenga los mismos conocimientos básicos, y me encantaría que toda la gente hablara el mismo idioma. Que a los niños que vemos en mi consulta les digan las mismas cosas en Burgos, en Murcia o en San Sebastián. Pero esa falta de criterio, de unificarlos, es el mayor problema por el que estamos luchando desde hace 35 años, dando cursos y haciendo cosas de este tipo, pero es difícil.
Lo que pide es que todos los profesionales implicados fuesen en la misma línea…
Eso sería lo ideal, que las cosas que yo haga las haga el médico de al lado y los profesionales actúen un de una manera similar. Creo que es importante transmitir la necesidad de precocidad en los tratamientos, que no pasara lo mismo de antes: «Tengo un hijo que tuerce el ojo y lo admito, no le llevo al oculista y le llevo a los 18 años, cuando el niño dice que está feo y se quiere operar». Que sean tratamientos mucho más precoces, porque los resultados son mucho mejores. Se consigue mucho más en el tratamiento de la ambliopía, y al final, los tratamientos prismáticos que había, por ejemplo, para las fijaciones excéntricas, es algo que ha pasado a la historia, y lo que hay que hacer, es ver a los niños precozmente, y que no precises tratamientos tan largos, complicados y con tan mal pronóstico. Las cosas, gracias a Dios, van mejorando. Lo que no puede ser es que haya una persona que intente ser espectacular, y muchas veces te encuentras que quieren ser como el Dios de la Medicina, cuando lo que realmente haces es aplicar conocimientos; los milagros, a Lourdes o Fátima. Lo que haces en las consultas es aplicar los conocimientos y punto. No es una cosa tan complicada.